南方財經(jīng)全媒體記者 林漢垚
在創(chuàng)新藥價格高企、醫(yī)保支付空間趨緊的背景下，商業(yè)健康險正被推至多層次醫(yī)療保障體系的前臺。
一方面，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的賠付規(guī)模連續(xù)多年高速增長，成為填補醫(yī)保保障缺口的重要力量；另一方面，數(shù)據(jù)短缺、成本失控與風(fēng)險定價能力不足，也讓行業(yè)面臨新的挑戰(zhàn)。
近日，中國保險行業(yè)協(xié)會（以下簡稱“中保協(xié)”）在京召開健康保險高質(zhì)量發(fā)展工作座談會，明確提出圍繞加快建設(shè)健康中國、積極應(yīng)對人口老齡化、支持創(chuàng)新藥等國家重點產(chǎn)業(yè)發(fā)展的目標(biāo)，要積極回應(yīng)市場需求，堅守商業(yè)保險基本原理和客觀規(guī)律，不斷豐富保險產(chǎn)品供給。
圍繞如何在支持創(chuàng)新藥發(fā)展的同時守住商業(yè)可持續(xù)底線，多部門從制度建設(shè)、精算基礎(chǔ)、產(chǎn)業(yè)協(xié)同等多個層面同步發(fā)力，推動商業(yè)健康險在“補位醫(yī)?！迸c“堅守保險原理”之間尋找新的平衡點。
據(jù)了解，自2025年以來，中保協(xié)正積極研制商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)示范條款和醫(yī)療險藥品保障支付清單。中國精算師協(xié)會也組織行業(yè)力量開展商業(yè)醫(yī)療保險凈成本表編制工作，并開展創(chuàng)新藥品成本測算和分析工作。
數(shù)據(jù)短缺成商保創(chuàng)新藥保障最大挑戰(zhàn)
創(chuàng)新藥械的支付已成為衡量健康險高質(zhì)量發(fā)展的試金石，近年來，商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥領(lǐng)域的參與度快速提升。
目前市場上大多數(shù)的主流醫(yī)療險產(chǎn)品都包含了新技術(shù)、新藥物、新器械的保障責(zé)任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價值技術(shù)。數(shù)據(jù)顯示，2025年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)四年高速增長，年復(fù)合增長率達(dá)70%。
對于商業(yè)健康險創(chuàng)新藥械賠付規(guī)模的增長，北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后朱俊生教授向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者分析，一是醫(yī)保費用管控與醫(yī)院績效考核機制下，部分高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)（含創(chuàng)新藥械）的醫(yī)保可及性受限，民眾對優(yōu)質(zhì)健康保障的剛性需求持續(xù)提升；二是商業(yè)健康險作為醫(yī)保的重要補充，充分發(fā)揮多元支付功能，有效填補了創(chuàng)新藥械等高價醫(yī)療服務(wù)的保障缺口，成為民眾獲取相關(guān)服務(wù)的重要支撐。
此外，朱俊生還表示，險企與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合作持續(xù)深化，通過產(chǎn)品創(chuàng)新不斷拓展創(chuàng)新藥械的保障邊界，讓更多高價值治療手段納入商業(yè)健康險覆蓋范圍，直接帶動了賠付規(guī)模的穩(wěn)步增長。
雖然商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械支付增長迅速，但仍然有較大空間?！吨袊鴦?chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計達(dá)1620億元，其中醫(yī)?；鹬Ц都s覆蓋44%，個人支付占比約49%，商業(yè)健康險支出僅貢獻7.7%。
某壽險公司從業(yè)者邁倫在接受記者采訪時指出，健康險是保險業(yè)最具增長潛力的藍(lán)海市場，尤其是在人口老齡化和“健康中國”戰(zhàn)略背景下，承接醫(yī)保外溢的多層次醫(yī)療需求是巨大的業(yè)務(wù)增長點，覆蓋創(chuàng)新藥是商業(yè)健康險產(chǎn)品競爭力的核心體現(xiàn)。
在商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械賠付規(guī)模快速增長的背后，是保險公司面臨的“風(fēng)險黑洞”。
“缺乏可靠的發(fā)生率數(shù)據(jù)和費用數(shù)據(jù)，定價如同盲人摸象，賠付率的快速攀升直接侵蝕保險公司利潤，甚至導(dǎo)致虧損?！边~倫指出。
朱俊生同樣表示，創(chuàng)新藥械臨床數(shù)據(jù)不足導(dǎo)致的風(fēng)險評估難題是商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥械保障中面臨的最大挑戰(zhàn)之一。
創(chuàng)新藥械成本測算提上日程
面對創(chuàng)新藥保障的風(fēng)險挑戰(zhàn)，中國精算師協(xié)會表示，組織行業(yè)力量開展商業(yè)醫(yī)療保險凈成本表編制工作，積極開展創(chuàng)新藥品成本測算和分析工作。
“商業(yè)醫(yī)療保險凈成本表是健康險精細(xì)化管理的命脈?！痹谶~倫看來，凈成本，即純風(fēng)險成本，是保險定價的基礎(chǔ)。長期以來，行業(yè)缺乏統(tǒng)一、權(quán)威、動態(tài)更新的經(jīng)驗發(fā)生率數(shù)據(jù)，導(dǎo)致產(chǎn)品定價多依賴于有限的自身經(jīng)驗或簡單的再保數(shù)據(jù)，風(fēng)險評估能力不足。編制全行業(yè)的凈成本表，將為保險公司提供一個“基準(zhǔn)錨”，使得“保險費率與承保風(fēng)險匹配度”的提升成為可能。
邁倫表示，開展創(chuàng)新藥品成本測算和分析直接回應(yīng)了行業(yè)最大的痛點——創(chuàng)新藥械的成本失控。
此外，邁倫指出，中國精算師協(xié)會的工作本質(zhì)上是在為整個行業(yè)構(gòu)建一個數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施和風(fēng)控底層架構(gòu)。有了這個基礎(chǔ)，保險公司才能真正做到“科學(xué)合理定價，優(yōu)化產(chǎn)品供給”，從而實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
除了中國精算師協(xié)會宣布啟動相關(guān)編制工作外，在此次座談會上，中保協(xié)也表示，正積極研制商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)示范條款和醫(yī)療險藥品保障支付清單。
邁倫表示，商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)示范條款旨在統(tǒng)一和規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計，避免惡性競爭、不切實際的保障承諾和理賠糾紛，為行業(yè)設(shè)定經(jīng)營的“底線”，穩(wěn)定市場預(yù)期。
“醫(yī)療險藥品保障支付清單則更具意義?！边~倫表示，它意味著保險業(yè)正在嘗試主導(dǎo)建立屬于自己的“商保目錄”，從過去被動接受“賬單”，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃雍Y選、評估藥品和技術(shù)的價值，并以此為基礎(chǔ)進行支付。
朱俊生指出，商業(yè)醫(yī)療保險凈成本表提供的行業(yè)統(tǒng)一風(fēng)險基準(zhǔn)，可實現(xiàn)創(chuàng)新藥械等風(fēng)險的量化評估，既幫助險企落地差異化定價，避免盲目定價導(dǎo)致的虧損或保障不足問題，又能顯著提升定價與風(fēng)險的匹配度。
險資入局醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈
在支付端通過制度基建強化風(fēng)控能力的同時，保險業(yè)正加速從單純的“財務(wù)支付方”向“產(chǎn)業(yè)協(xié)同方”深度轉(zhuǎn)型，通過資本紐帶向下游產(chǎn)業(yè)鏈滲透。
中國銀行保險資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會在本次座談會上表示，當(dāng)前，保險資金憑借規(guī)模大、期限長、來源穩(wěn)定的獨特優(yōu)勢，深度參與國家戰(zhàn)略，為醫(yī)療健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)升級注入強勁動能，成為培育新質(zhì)生產(chǎn)力的重要金融力量。
數(shù)據(jù)顯示，截至2025年，通過債權(quán)投資計劃、股權(quán)投資計劃和保險私募基金三類產(chǎn)品投向醫(yī)療相關(guān)登記規(guī)模合計超過1500億元。
直接股權(quán)投資方面，截至2025年三季度，保險資金直接投向醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術(shù)、基因科技、醫(yī)療器械、醫(yī)療集團等多個細(xì)分領(lǐng)域。
在間接投資領(lǐng)域，保險資金投向醫(yī)療健康領(lǐng)域的基金余額已超2500億元，覆蓋醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療數(shù)據(jù)等大健康核心領(lǐng)域。
朱俊生指出，險資在醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的長期價值主要體現(xiàn)在三個維度：其一作為長期資本供給者，填補醫(yī)療基建、創(chuàng)新藥研發(fā)等需要長期投入的資本缺口，為基層醫(yī)療、普惠養(yǎng)老等項目落地提供穩(wěn)定資金支持；
其二作為生態(tài)整合者，聯(lián)動醫(yī)院、藥企與健康管理機構(gòu)，構(gòu)建“預(yù)防-診療-康復(fù)-保險”的服務(wù)閉環(huán)，提升產(chǎn)業(yè)整體運營效率；
其三作為支付方與風(fēng)險分擔(dān)者，提升醫(yī)療服務(wù)可及性，同時與醫(yī)保形成互補，分擔(dān)創(chuàng)新藥械等高價保障的賠付壓力，完善多層次健康保障體系。
國家金融監(jiān)管總局披露的信息顯示，頭部險企正通過設(shè)立大健康產(chǎn)業(yè)基金加速向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈滲透。
中國人壽大健康基金投資了一批中國醫(yī)療健康行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)。太保大健康投資組合底層覆蓋的創(chuàng)新藥企業(yè)約300家；人保集團旗下基金及太平醫(yī)療健康基金也紛紛入局，定向支持了多家創(chuàng)新藥及相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈企業(yè)。
新華保險則先后舉牌國藥集團藥業(yè)股份有限公司（600511.SH，下稱“國藥股份”）、上海醫(yī)藥集團股份有限公司（601607.SH，下稱“上海醫(yī)藥”）舉牌，并為滿足多元化、高品質(zhì)健康管理需求，與新風(fēng)天域集團合作升級“保險+醫(yī)療健康”融合模式，為客戶提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療健康解決方案。
強調(diào)堅守商業(yè)保險原理
在本次中保協(xié)召開健康保險高質(zhì)量發(fā)展工作座談會前，國家醫(yī)保局與人力資源社會保障部已在2025年底聯(lián)合發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》及首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱《商保創(chuàng)新藥目錄》），并宣布將于2026年1月1日起正式實施。
邁倫表示，國家醫(yī)保局和國家金融監(jiān)管局共同服務(wù)于“健康中國”的頂層目標(biāo)，但在具體路徑和職責(zé)分工上，存在著一種微妙的、既合作又博弈的關(guān)系。
他分析到，國家醫(yī)保局將商業(yè)健康險視為分擔(dān)醫(yī)?；饓毫?、滿足多層次醫(yī)療需求的必要補充和戰(zhàn)略盟友。
它通過嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄、推行DRG/DIP支付改革等方式、醫(yī)保商保清分結(jié)算中心試點、發(fā)布首款商保創(chuàng)新藥目錄等，主動為商業(yè)健康險創(chuàng)造市場空間。它的立場是積極地將支付責(zé)任“推”向商保，希望商保能盡快承接。從它的角度看，商保發(fā)展得越快，覆蓋得越廣，它的壓力就越小。
“國家金融監(jiān)管局決策的首要考量是‘防風(fēng)險、促發(fā)展’，具有強烈的市場化和商業(yè)化屬性。”邁倫指出，國家金融監(jiān)管局支持保險業(yè)服務(wù)國家戰(zhàn)略且商業(yè)可持續(xù)。面對國家醫(yī)保局“推”過來的壓力，它的角色更像是“拉”住韁繩，防止保險公司在壓力和誘惑下“狂奔”而失控。它要確保保險公司在承接責(zé)任時，是經(jīng)過了審慎的風(fēng)險評估和科學(xué)定價的。
邁倫特別強調(diào)，醫(yī)?！氨；尽?，商?！把a多元”在原則上沒有分歧，但“基本”與“多元”的界限是動態(tài)變化的。
“醫(yī)保目錄的每一次調(diào)整，都直接影響商保的業(yè)務(wù)空間和賠付責(zé)任。”邁倫表示，國家醫(yī)保局希望這個邊界更清晰，讓商保承擔(dān)更多；而國家金融監(jiān)管局則希望保險公司在跨越這個邊界時，是主動選擇而非被動接受，并且擁有風(fēng)險識別和管理能力。
據(jù)了解，在本次座談會上，中保協(xié)強調(diào)，堅守商業(yè)保險基本原理和客觀規(guī)律，不斷豐富保險產(chǎn)品供給。
邁倫指出，在過去，健康險，特別是“惠民保”等產(chǎn)品，在一定程度上承擔(dān)了泛福利化的社會責(zé)任，導(dǎo)致其商業(yè)可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。此番表態(tài)，是國家金融監(jiān)管總局通過行業(yè)協(xié)會向市場傳遞的明確信號：健康險首先是“保險”，必須遵循風(fēng)險定價、收支平衡、穩(wěn)健經(jīng)營的商業(yè)法則，不能無原則、無底線地承擔(dān)無限的支付責(zé)任。這是對過去商業(yè)健康險發(fā)展的一種反思和修正。